martedý 12 novembre 2019

Dieta chetogenica: gestione del paziente

Dieta di successo, ma il paziente va seguito attentamente

imm1L'obesità non è solo una malattia puramente estetica, ma è la "madre" della maggior parte delle malattie croniche quali diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, apnea ostruttiva del sonno e cancro. Tuttavia, sebbene sia necessario trovare una strategia per fermare questa malattia epidemica, il più delle volte le terapie nutrizionali non sono efficaci nella perdita di peso e nel mantenimento del peso a lungo termine. 

Le diete chetogeniche a bassissimo contenuto calorico (VLCKD) si stanno affermando sempre più come un modello nutrizionale di successo per la gestione dell'obesità; questo è dovuto alla rapida perdita di peso che dà origine a un ciclo psicologico positivo che a sua volta aumenta il rispetto della dieta. 

Un altro importante punto chiave di VLCKD, è la capacità di preservare la massa magra, fondamentale nel metabolismo del glucosio. 

Come gestire il paziente obeso a dieta chetogenica?

VLCKD è uno strumento terapeutico ideale per le persone con obesità e in particolare per quei soggetti che hanno già seguito una dieta senza successo in passato e / o hanno urgentemente bisogno di perdere peso (persone con obesità con malattie articolari, persone con obesità con indicazioni di chirurgia bariatrica, persone con obesità con fattore di rischio cardiovascolare ecc.). Queste diete possono determinare la remissione del diabete di tipo 2 pertanto dovrebbero essere prese in considerazione anche nelle persone con obesità e diabete 2 di recente diagnosi.

Il protocollo VLCKD è un programma nutrizionale per la perdita di peso basato su una dieta a base di proteine ​​ad alto valore biologico (proveniente da siero di latte ma anche vegetali) e alimenti naturali.  Questo protocollo è diviso in tre fasi: attiva (dimagrimento), rieducazione (transizione) e mantenimento.

Lo stadio attivo è caratterizzato da una dieta a bassissimo contenuto calorico (600-800 kcal / giorno), povera di carboidrati (<50 g al giorno dalle verdure) e lipidi (solo 10 g di olio d'oliva al giorno). La quantità di proteine ​​ad alto valore biologico varia tra 0,8 e 1,2 g per ogni Kg di peso corporeo ideale al fine di preservare la massa magra e soddisfare i requisiti minimi quotidiani del corpo. Le fasi chetogeniche sono variabili nel tempo a seconda dell'individuo e dell'obiettivo di perdita di peso. Lo stadio attivo dura generalmente tra le 8 e le 12 settimane.

Dopo la fase chetogenica, il paziente passa alla dieta ipocalorica. A questo punto, i pazienti reintrodurranno progressivamente gruppi alimentari diversi e nel frattempo parteciperanno a un programma di rieducazione alimentare per mantenere il peso a lungo termine. I carboidrati vengono gradualmente reintrodotti, a partire da alimenti con l'indice glicemico più basso (frutta, latticini). L'apporto calorico giornaliero nel periodo di reintroduzione varia tra 800 e 1500 kcal / giorno. 

Dopo la reintroduzione del cibo c'è una fase di mantenimento che include un piano alimentare bilanciato in carboidrati, proteine ​​e grassi. L'obiettivo principale di questa fase è mantenere il peso perso e promuovere uno stile di vita sano.

Nella gestione del paziente, è importante conoscere gli  effetti collaterali a cui potrebbe andare incontro nella prima fase del protocollo: disidratazione, ipoglicemia, letargia, alitosi, stipsi o diarrea, iperuricemia.

La disidratazione è la complicanza più comune ad esordio precoce: secchezza delle fauci, mal di testa, vertigini / ipotensione ortostatica e disturbi visivi si possono ovviare con un'adeguata assunzione di acqua (almeno 2 L di liquidi senza zucchero al giorno). Il mal di testa è un effetto collaterale temporaneo a breve termine. Anomalie elettrolitiche come l'iponatriemia e l'ipomagnesemia, che sono potenzialmente dovute a disidratazione, escrezione urinaria di corpi chetonici e scarso apporto di micronutrienti, possono verificarsi principalmente nella fase attiva. È stato riportato che nei soggetti con un apporto costante di sodio, la natriuresi è transitoria e dura in genere dai giorni 2 a 6. La kaliuresi si verifica nei giorni da 5 a 7, dopo di che si verifica un ritorno al bilancio positivo del potassio. Se il paziente lamenta sintomi correlati all'ipotensione, è consigliabile aumentare l'assunzione di sale, se non ci sono controindicazioni. L'integrazione con magnesio può aiutare a ridurre i crampi muscolari, difficoltà a dormire e irritabilità principalmente nella fase attiva.

L'ipoglicemia transitoria potrebbe essere una complicanza, di solito nel periodo iniziale del protocollo. La maggior parte dell'effetto di riduzione del glucosio è stata correlata alla restrizione calorica, mentre la perdita di peso ha un contributo crescente nel tempo attraverso la riduzione del tessuto adiposo intraaddominale (viscerale). Inoltre, è stato dimostrato che i corpi chetonici possono stimolare la secrezione di insulina. La riduzione della massa grassa conseguente alla riduzione del peso corporeo durante VLCKD è associata a una ridotta ossidazione dei lipidi e ad una maggiore ossidazione del glucosio con aumento del metabolismo del glucosio e una migliore sensibilità all'insulina.

Se la glicemia è inferiore a 40 mg / dL e l'ipoglicemia è sintomatica, si suggerisce l'assunzione di bevande contenenti carboidrati come il succo d'arancia.

La letargia transitoria potrebbe verificarsi nei primi giorni del protocollo e si verifica quando il corpo passa dal bruciare i carboidrati al bruciare i grassi per produrre energia. Tuttavia, se la letargia persiste per più di qualche giorno, si raccomandano indagini mediche, poiché la letargia potrebbe anche essere un sintomo di disidratazione, eccessiva chetosi e carenze nutrizionali. Si raccomanda inoltre di misurare la chetonemia / chetonuria e, infine, si suggerisce l'assunzione di bevande contenenti carboidrati come il succo d'arancia.

L'alitosi può verificarsi nella fase iniziale della dieta. Ciò è dovuto alla chetosi e generalmente è causato da un aumento dei livelli di acetone. Questa è una caratteristica della VLCKD e potrebbe essere considerata come un ulteriore segno di essere in chetosi. Mentine e chewing gum, rigorosamente senza zucchero possono aiutare i pazienti.

A livello gastro-intestinale, si possono verificare nausea / vomito, diarrea o costipazione, spesso correlati alla scarsa tolleranza della dieta che si traduce in una significativa resistenza alla dieta chetogenica e persino a ridurne l'efficacia. La diarrea è il più comune di questi sintomi, ma la maggior parte dei casi è transitoria e facilmente controllabile, a volte utilizzando farmaci antidiarroici a breve termine. Ciò potrebbe essere dovuto a difetti nell'assorbimento e all'intolleranza al grasso. La costipazione potrebbe essere causata da un ridotto apporto di fibre e / o da un ridotto volume di cibo e può essere controllata con successo con un'adeguata assunzione di liquidi e / o usando lassativi a basso contenuto calorico e / o clisteri intermittenti. Il supplemento di fibra alimentare può migliorare la costipazione aumentando il numero di movimenti intestinali. Nei soggetti con costipazione preesistente, malattia diverticolare o emorroidi è necessario prendere in considerazione una fibra alimentare extra (si consigliano 3,5 g di psillio due volte al giorno) dall'inizio della dieta. 

L'acido urico sierico può aumentare negli individui con regimi chetogenici che forniscono meno di 900 calorie al giorno. L'acido urico segue anche un decorso bifasico con un picco in 1-2 settimane e poi diminuisce verso il basale, ma sono stati descritti attacchi di artrite gottosa acuta in meno dell'1% dei soggetti dopo VLCKD.

Il VLCKD è un protocollo nutrizionale che fornisce effetti benefici sui parametri antropometrici e metabolici e sulla composizione corporea. La valutazione delle misure antropometriche (BMI, peso, circonferenza vita e circonferenza dell'anca), composizione corporea e stato di idratazione (mediante analisi dell'impedenza bioelettrica) è raccomandata al basale, durante lo stato attivo e alla fine del programma VLCKD.

Per studiare l'efficacia del protocollo sui parametri metabolici, glucosio, insulina, colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL, trigliceridi (siero) vanno dosati al basale e alla fine del trattamento.

Una volta raggiunto l'obiettivo ponderale, si deve suggerire uno stile di vita sano adeguato (attività fisica e un modello nutrizionale equilibrato come la dieta mediterranea) per il mantenimento a lungo termine del peso corporeo raggiunto. 

 
Autori:  G Muscogiuri, L Barrea,  D Laudisio, GPugliese, C Salzano, S Savastano, A Colao
Fonte: J Transl Med. 2019; 17: 356. Published online 2019 Oct 29. doi: 10.1186/s12967-019-2104-z
Link della fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6820992/