martedì 21 luglio 2020

Perché la chetogenica non è per tutti

Le attuali evidenze per targettizzare l’intervento

Immagine alimentiIdentificata per la prima volta come trattamento praticabile per l'epilessia non trattabile farmacologicamente, la dieta chetogenica (KD) ha recentemente guadagnato popolarità grazie a prove crescenti su applicazioni come perdita di peso, soprattutto, ma anche NAFLD, cancro, condizioni neurologiche e dolore cronico. 

Come per qualsiasi trattamento, farmacologico o meno, il KD potrebbe non essere un intervento appropriato per ogni individuo e sono state proposte una serie di controindicazioni, ora profondamente radicate nella pratica clinica, escludendo di fatto molti pazienti che potrebbero trarne beneficio dal suo uso. Tuttavia, molte di queste preoccupazioni sono state espresse a causa dell'assenza di studi clinici condotti su popolazioni fragili e una valutazione delle prove emerse recentemente relative alla sicurezza della KD è attualmente carente e molto necessaria. 

Una revisione critica della letteratura appena pubblicata dai ricercatori della Sapienza di Roma approfondisce ogni avviso di sicurezza, al fine di guidare attraverso le opzioni di trattamento nel caso di soggetti con un'indicazione al KD e una situazione di sicurezza borderline. 

In estrema sintesi:
- Insufficienza epatica: tutti i KD sono utili nei confronti della NASH. Due pazienti con ESLD su un VLCKD hanno perso peso senza eventi avversi.

- Nefropatia: i VLCD sembrano non influenzare il rene in pazienti sani. La CKD lieve può essere migliorata e non peggiorata nei pazienti obesi sottoposti a VLCKD. 10 pazienti con obesità e nefropatia avanzata hanno perso peso su un VLCKD senza gravi problemi di sicurezza.

- Diabete di tipo 1: una retrospettiva e uno studio prospettico riportano che 23 pazienti con T1D su un HFKD avevano un miglioramento della variabilità glicemica con un piccolo aumento del rischio di ipoglicemia.

- Uso concomitante di inibitori di SGLT-2: sono disponibili diversi casi riguardanti l'insorgenza di DKA euglicemica in coloro che consumano HFKD durante il trattamento con SGLT-2.

- Gravidanza: un effetto teratogeno di HFKD è suggerito da una serie di casi e dati preclinici supportano parzialmente l'ipotesi.

- Allattamento al seno: la chetoacidosi da lattazione viene descritta raramente in modo spontaneo, ma alcuni casi mostrano un aumento del rischio quando la KD è un fattore scatenante.

- Aritmia cardiaca: cardiomiopatia e aritmie sono state occasionalmente riportate nei bambini epilettici sottoposti a HFKD a causa di carenza di selenio. I VLCD hanno causato aritmie cardiache fatali negli anni '70 a causa di un'inadeguata integrazione. Un recente studio prospettico suggerisce che una dieta a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto di grassi è associata ad un aumentato rischio di fibrillazione atriale, sono necessari ulteriori studi per confermare l'ipotesi.

- Ictus recente o infarto del miocardio: l'evidenza preclinica suggerisce che i corpi chetonici siano protettivi sul cervello ischemico e sul danno cardiaco. Non sono ancora disponibili dati clinici.

- Insufficienza cardiaca: il cuore umano in fallimento usa i corpi chetonici come fonte di combustibile. Un rapporto mostra che l'infusione di chetoni era innocua e aumentava significativamente la gittata cardiaca in quelli in uno stadio NYHA II-III.

- Insufficienza respiratoria: uno studio su soggetti magri con BPCO su LCD riporta un miglioramento significativo e nessun evento avverso. Piccoli studi non replicati degli anni '80 hanno dimostrato che un HFKD era benefico in pazienti con insufficienza respiratoria o ventilazione meccanica.

- Infezioni attive / gravi: gli studi clinici sui KD non riportano un chiaro effetto immunosoppressivo. Dati preclinici suggeriscono una possibile protezione contro le infezioni virali.

- Pazienti anziani fragili, anamnesi di disturbi mentali e abuso di sostanze: non sono disponibili studi o relazioni.

- Chirurgia elettiva o procedure invasive: la chetosi perioperatoria correlata al digiuno sembra non aumentare il rischio di acidosi. La VLCD preoperatoria può indurre ipovolemia eventualmente aumentando il rischio di complicanze perioperatorie. Non sono stati segnalati eventi avversi quando un VLCKD è stato interrotto 24 ore prima dell'intervento.

- Malignità: la KD non causa eventi avversi importanti nel trattamento del cancro.

- Aumento dell'acido urico sierico e profilo lipidico anormale: KD possono indurre un lieve peggioramento a breve termine, con conseguente miglioramento o nessun cambiamento nei pazienti con obesità. Dislipidemia sostenuta è osservata in soggetti epilettici magri con HFKD.

- Disturbi rari: Non sono disponibili studi o relazioni.

Alcuni di questi, come la gravidanza, l'allattamento al seno e il periodo perioperatorio, non trovano motivo per non essere seguiti, dato il breve tempo non applicabile e i potenziali principali eventi avversi che potrebbero svilupparsi. La presenza di comorbilità come fegato, reni e insufficienza respiratoria, insieme al diabete di tipo 1, deve essere affrontata da specialisti della disciplina relativa e il paziente deve essere accuratamente valutato e monitorato, con eventuali trattamenti su misura e caratterizzati da un rapporto favorevole per il beneficio.

Sulla base delle prove disponibili, il possibile uso di questa dieta come intervento terapeutico dovrebbe essere valutato da un paziente all'altro da medici adeguatamente qualificati, tenendo presente le raccomandazioni attuali, ma leggendole attraverso la conoscenza dello stato attuale del arte.
 

Autori: Mikiko Watanabe, Dario Tuccinardi, Ilaria Ernesti et Al.
Fonte: Obes Rev. 2020 Jul 10. doi: 10.1111/obr.13053. 
Link della fonte: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/obr.13053
 
Per approfondire, guarda il caso di Luca, 58 anni, con obesità morbigena di 3°grado e complicanze cardiache, dopo una serie di visite specialistiche ed asami è stato ritenuto idoneo all'operazione di chirurgia bariatrica. Necessita però di un calo repentino di peso prima dell'operazione.